di Alessio Acquisti

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Come nasce l’interazione tra farmaci ed alimenti

Farmaci e alimenti condividono nel nostro organismo parte degli stessi processi di assorbimento, distribuzione e metabolismo. Quando questi si sovrappongono, l’interazione che ne scaturisce può determinare un aumento o una diminuzione dell’effetto farmacologico e, in alcuni casi, condurre a complicanze gravi.

Scopri di più sulle interazioni tra farmaci e sostanze naturali

Nei prossimi paragrafi analizzeremo tre delle interazioni più conosciute tra farmaci ed alimenti, con lo scopo di imparare ad evitarle nella pratica quotidiana.

Warfarin e vitamina K

Il warfarin è un principio attivo anticoagulante comune in Italia; mediante il suo meccanismo d’azione riduce i fattori di rigenerazione della vitamina K, fondamentale per una corretta coagulazione sanguigna, favorendo una migliore circolazione ematica.

Per quantificare la capacità di coagulazione del sangue viene utilizzato un parametro, l’INR o tempo di protrombina, determinante per valutare l’efficacia terapeutica e la necessità di eventuali aggiustamenti di dose di questo medicinale.

Alcuni alimenti, naturalmente ricchi di vitamina K, se assunti in modo variabile o improvviso possono alterare l’effetto terapeutico del farmaco aumentando la possibile formazione di coaguli e trombi. Vediamo di seguito quali sono gli alimenti coinvolti:

• Cavolo verde.
• Cavoletti di Bruxelles.
• Spinaci.
• Broccoli.
• Sushi (alga nori).

Durante una terapia con warfarin è consigliabile mantenere un apporto equilibrato di tali nutrienti, senza stravolgere le proprie abitudini alimentari sospendendoli o aumentandone le quantità. L’INR ci consente di valutare la qualità della terapia ed è, dunque, auspicabile un controllo ciclico di questo parametro per i pazienti che assumono tale sostanza.

Una revisione di letteratura (Tan & Lee, 2020) formata da studi con qualità variabile, ha segnalato numerosi casi e interazioni con alimenti ed erbe: succo di mirtillo, bacche di goji e camomilla potrebbero interferire in particolare a livello dell’enzima CYP2C9, secondo alcune evidenze preliminari. In questo caso, al contrario degli alimenti ricchi di vitamina K, il risultato sarebbe un potenziamento dell’effetto anticoagulante.

Nella pratica quotidiana si consiglia di prestare attenzione agli alimenti citati ma anche al fumo di sigaretta, ulteriore fattore potenzialmente in grado di alterare l’effetto anticoagulante, di svolgere periodicamente il test per l’INR e comunicare al proprio medico variazioni relative a dieta, farmaci ed integratori assunti.

Succo di pompelmo e interazioni farmacologiche

Il succo di pompelmo vanta numerose interazioni farmacologiche, difatti, AIFA sul proprio sito vi fa riferimento citando alcuni dei farmaci coinvolti come i seguenti:

• Ciclosporina.
• Buspirone.
• Chinino.
• Triazolam.
• Alcuni calcio-antagonisti.
• Antistaminici.

Parliamo di un’interazione dovuta all’inibizione di un enzima determinante, il CYP3A4, responsabile del metabolismo di numerosi farmaci. Dopo l’ingestione di succo di pompelmo, considerando la tipologia di questo (fresco o commerciale) ed il dosaggio, l’espressione dell’enzima nelle pareti intestinali può ridursi di più del 40% (Schmiedlin-Ren, P et al.,1997). Questa alterazione può determinare una maggior permanenza dei farmaci nel circolo sanguigno ed il prolungamento dei loro effetti.

Vari studi hanno evidenziato come il tempo necessario ad evitare l’interazione possa arrivare fino a tre giorni dall’assunzione di succo di pompelmo (Takanaga, H et al., 2000). Ciò è dovuto all’inattivazione irreversibile dell’enzima ed alla sua successiva sintesi, necessaria affinché sia nuovamente attivo.

Studi successivi hanno confermato come l’inibizione sia prevalentemente a carico dell’enzima intestinale, difatti quando gli stessi farmaci vengono somministrati per via endovenosa, l’enzima CYP3A4 epatico non subisce alterazioni di metabolismo ad opera del pompelmo.

Questo fenomeno di interazione è rilevante non solo per farmaci che vedono raddoppiata la loro concentrazione plasmatica, ma anche per quelli con una finestra terapeutica ristretta dove una minima variazione di concentrazione può influire in modo significativo sull’effetto.

Le sostanze attive ed il meccanismo d’azione del pompelmo non sono stati individuati in modo certo. Due tra le componenti conosciute ovvero naringina e bergamottina, però, sono tra le principali candidate in grado di interferire con l’espressione del citocromo CYP3A4 intestinale.

La variabilità di espressione individuale di questo enzima a livello intestinale, così come la ridotta funzionalità epatica di alcuni pazienti soprattutto anziani, rappresentano fattori di rischio aggiuntivi; tali soggetti subiscono una maggiore esposizione all’interazione con il succo di pompelmo e vanno quindi monitorati con attenzione.

Terapia con levotiroxina e dieta: l’importanza di tempi e abbinamenti

Questa sostanza viene utilizzata per il trattamento dell’ipotiroidismo. Se ne raccomanda l’assunzione al mattino a stomaco vuoto: le possibili interazioni con alimenti e minerali ed il conseguente rischio di malassorbimento possono precluderne l’efficacia terapeutica.

Le principali sostanze ed alimenti che interagiscono con la levotiroxina sono i seguenti:

• Alimenti ricchi di fibre.
• Soia.
• Caffè.
• Latte.
• Calcio.
• Ferro.

Alcune condizioni cliniche tra cui la celiachia, le infezioni da H.pylori e l’intolleranza al lattosio potrebbero causare difetti nell’assorbimento e, quindi, nel controllo della funzione tiroidea.

Uno studio ha evidenziato come, in realtà, si possano equiparare a livello di efficacia terapeutica tre diversi orari di somministrazione: mezz’ora prima di colazione, un’ora prima del pasto principale e prima di coricarsi a distanza di almeno due ore dalla cena (Skelin, Marko et al., 2018).

Forme farmaceutiche diverse possono, di contro, influire in modo discordante rispetto alle interazioni. Paragonate alle compresse tradizionali, le formulazioni liquide e le capsule soft gel garantiscono una biodisponibilità più stabile, riducendo in modo concreto l’impatto del cibo sull’assorbimento (Guglielmi, Rinaldo et al., 2018; Cappelli, Carlo et al., 2016).

Uno studio osservazionale su un campione di 925 soggetti ha rilevato come tale terapia venga assunta durante i pasti da un individuo su cinque e che, più della metà delle persone coinvolte utilizzi integratori riconosciuti per ridurne l’efficacia (McMillan, Marjorie et al., 2016).

E’ consigliabile assumere levotiroxina a stomaco vuoto e lontano da cibi e/o integratori minerali al fine di garantirne un assorbimento ottimale.

Riflessioni conclusive

Dall’analisi delle tre interazioni farmaco-alimento emerge la sottile differenza tra una terapia sicura ed efficace ed una potenzialmente inefficace e dannosa. Essere aderenti ad una terapia ed assumerla costantemente in modo corretto, rappresenta un requisito fondamentale per un controllo adeguato dei parametri clinici e per il mantenimento del benessere.

Il progresso dell’industria farmaceutica consente in alcune occasioni di sopperire a queste problematiche con sostanze nuove, vie di somministrazione alternative e con miglioramenti nella tecnologia del farmaco stesso.

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Consiglio del farmacista

Vuoi evitare errori nella tua routine terapeutica? Scopri come gestire al meglio le interazioni tra farmaci e alimenti comuni: un piccolo confronto con il tuo farmacista può migliorare l’efficacia della cura e la tua sicurezza quotidiana.

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Scritto da Alessio Acquisti – Farmacista e copywriter freelance

Bibliografia e sitografia

• https://www.msdmanuals.com/it/casa/multimedia/table/alcune-interazioni-tra-farmaci-e-alimenti
• https://www.aifa.gov.it/en/-/interazioni-farmaci-alimenti-per-favorire-l-azione-terapeutica-ed-evitare-combinazioni-potenzialmente-dannose
• Tan, C. S. S., & Lee, S. W. H. (2021). Warfarin and food, herbal or dietary supplement interactions: A systematic review. British journal of clinical pharmacology, 87(2), 352–374. https://doi.org/10.1111/bcp.14404
• https://medicinali.aifa.gov.it/it/#/it/dettaglio/0000004233
• Violi, Francesco et al. “Interaction Between Dietary Vitamin K Intake and Anticoagulation by Vitamin K Antagonists: Is It Really True?: A Systematic Review.” Medicine vol. 95,10 (2016): e2895. doi:10.1097/MD.0000000000002895
• Kiani, Jawad, and Sardar Z Imam. “Medicinal importance of grapefruit juice and its interaction with various drugs.” Nutrition journal vol. 6 33. 30 Oct. 2007, doi:10.1186/1475-2891-6-33
• Schmiedlin-Ren, P et al. “Mechanisms of enhanced oral availability of CYP3A4 substrates by grapefruit constituents. Decreased enterocyte CYP3A4 concentration and mechanism-based inactivation by furanocoumarins.” Drug metabolism and disposition: the biological fate of chemicals vol. 25,11 (1997): 1228-33.
• Greenblatt, David J et al. “Time course of recovery of cytochrome p450 3A function after single doses of grapefruit juice.” Clinical pharmacology and therapeutics vol. 74,2 (2003): 121-9. doi:10.1016/S0009-9236(03)00118-8
• Takanaga H, Ohnishi A, Matsuo H, Murakami H, Sata H, Kuroda K, Urae A, Higuchi S, Sawada Y. Pharmacokinetic analysis of felodipine-grapefruit juice interaction based on an irreversible enzyme inhibition model. Br J Clin Pharmacol. 2000 Jan;49(1):49-58. doi: 10.1046/j.1365-2125.2000.00140.x. PMID: 10606837; PMCID: PMC2014888.
• Wiesner A, Gajewska D, Paśko P. Levothyroxine Interactions with Food and Dietary Supplements-A Systematic Review. Pharmaceuticals (Basel). 2021 Mar 2;14(3):206. doi: 10.3390/ph14030206. PMID: 33801406; PMCID: PMC8002057.
• Skelin, Marko et al. “Effect of timing of levothyroxine administration on the treatment of hypothyroidism: a three-period crossover randomized study.” Endocrine vol. 62,2 (2018): 432-439. doi:10.1007/s12020-018-1686-1
• Guglielmi, Rinaldo et al. “Shift from Levothyroxine Tablets to Liquid Formulation at Breakfast Improves Quality of Life of Hypothyroid Patients.” Endocrine, metabolic & immune disorders drug targets vol. 18,3 (2018): 235-240. doi:10.2174/1871530318666180125155348
• Cappelli, Carlo et al. “Thyroid Hormone Profile in Patients Ingesting Soft Gel Capsule or Liquid Levothyroxine Formulations with Breakfast.” International journal of endocrinology vol. 2016 (2016): 9043450. doi:10.1155/2016/9043450
• McMillan, Marjorie et al. “Comorbidities, Concomitant Medications, and Diet as Factors Affecting Levothyroxine Therapy: Results of the CONTROL Surveillance Project.” Drugs in R&D vol. 16,1 (2016): 53-68. doi:10.1007/s40268-015-0116-6